Historia Médica Del Paciente

  • Marque todo lo que corresponda
  • Por favor, especifique
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  • Nombre del MedicamentoDosis¿Cuántas veces al día?Fecha de Inicio 
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  • ¿Qué farmacia usar si tenemos que recetar algún medicamento?
    NombreUbicaciónNúmero de teléfono
  • ColonoscopiaVacuna contra la gripePneumoniaTétanos 
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  • Solo Para Mujeres

  • Ciclo menstrualMamografiaPapanicolau
  • Indique la información de cualquier miembro de la familia (padres, abuelos, y/o hermanos) que haya tenido alguno de los siguientes
    Presión AltaDiabetesEnfermedades del corazón, derrame cerebral, el corazónCáncer (especifique el tipo)Alto ColesterolOtro (especifique)N/A 
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  • Hábitos De Salud

  • ¿Cuánto tiempo ha usado, dejó de hacerlo, y si es asi, ¿cuándo?
  • Incluya cuánto tiempo ha usado, dejó de hacerlo, y si es asi, ¿cuándo?
    La cafenínaTabacoDrogas 
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  • AñoTipo de cirugía u hospitalizaciónUbicación 
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  • AñoDetalle de la enfermedad/lesiónResultado 
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  • De lo mejor de mi conocimiento, la información anterior es completa y correcta. Entiendo que es mi responsabilidad informarle a mi médocp si yo, o mi hijo menor de edad, tiene un cambio de salud.