Formas Paciente

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50%
  • INFORMACIÓN DEL PACIENTE

  • Date Format: MM slash DD slash YYYY
  • Enter N/A if no email address
  • Date Format: MM slash DD slash YYYY
  • Persona responsable del pago
    NombreApellido 
  • Información del Seguro

  • Nombre de Insurnace:#de póliza:Nombre del grupo:#de grupo:Relación paciente al titular de la tarjeta 
  • Nombre de Insurnace:#de póliza:Nombre del grupo:#de grupo:Relación paciente al titular de la tarjeta 
  • NombreTeléfono 
  • I give authorization to the following person(s) to discuss my medical care, appointments, and billing account information with any staff member of Health Services of North Texas. You may use the same person listed as your emergency contact.
    Nombre de la persona (s) autorizadoRelación al Paciente 
  • Pediatria: Detalles Paciente

  • Date Format: MM slash DD slash YYYY
  • Date Format: MM slash DD slash YYYY
  • Contacto de Emergencia

  • NombreRelación al PacienteTeléfono 
  • Yo autorizo que este formulario se mantendrá en archivo en la clínica y que puede ser cancelado, revocado o persona autorizada (s) puede cambiar en cualquier momento mediante solicitud por escrito.

  • Date Format: MM slash DD slash YYYY