Consentimiento para Tratmiento

  • Por favor, ponga sus iniciales para indicar que ha leído y entendido todos los términos y condiciones para los temas indicados a continuación

  • Yo le doy permiso a Servicios de Salud del Norte de Texas (en adelante, HSNT), su personal Designado, y otro personal de servicios médicos y sociales que prestan servicios, manejo de casos y asesoramiento bajo el patrocinio de prestación de servicios, como se indica por la licencia y / o título incluyendo física y / o evaluaciones de salud mental o exámenes, realización de laboratorio u otros exámenes, dar inyecciones, medicamentos y otros tratamientos, según proceda, y hacen que cualquier otro servicio de salud física o mental para el paciente identificado en este formulario.
  • Yo doy permiso para que la información de salud médica y mental obtenida por HSNT sea compartida con otros proveedores de atención médica que sea necesaria para el propósito de referencias. Además, entiendo que HSNT utiliza registros electrónicos y estos registros se comparte dentro de personal que presta servicios.
  • Es mi responsibilidad de confirmar que el médico es un proveedor cubierto por mi plan de seguro. Por la presente autorizo la asignación de beneficios (pagos) directamente a los Servicios de Salud del Norte de Texas, Inc. para todos mis reclamos de seguros relacionados con los servicios recibidos. Entiendo que soy financieramente responsable de los servicios administrada y los servicios no cubiertos. He leído, entendido y estar de acuerdo con las políticas financieras.
  • Yo autorizo la divulgación de cualquier información médica o de salud mental necesaria para procesar el reembolso de los servicios de tratamiento y solicita el pago de Medicare / Medicaid (o el reembolso de terceros, públicos o privados) para los que puedo ser elegible.
    PARA Medicare / Medicaid: Certifico que la información dada por mí al solicitar el pago es correcto. Autorizo la liberación de todos los registros previa petición. Fotocopia será válida como original*. Solicito que el pago autorizado de Medicare y / o Medicaid beneficios se harán en mi nombre para HSNT por los servicios prestados a mí por los servicios prestados a mí por los proveedores de este grupo. Autorizo a cualquier poseedor de información médica sobre mí para liberar a los Centros para Servicios de Medicare / Medicaid (CMS) y sus agentes cualquier información necesaria para determinar estos beneficios o los beneficios pagaderos por servicios relacionados. Entiendo que mi firma autoriza las solicitudes de pago, así como la liberación de cualquier información médica necesaria parra CMS o el pagador de Medicaid para pagar el reclamo. También reconozco que HSNT se compromete a aceptar la determinación de la carga del portador de Medicare como la carga completa y estoy de acuerdo en ser responsable sólo por el deducible, coaseguro o servicios no cubiertos. Coaseguro y deducible se basan en la determinación de la carga del portador de Medicare. La clínica se compromete a aceptar los pagos de Medicaid, de acuerdo con las regulaciones de Medicaid como pago total.
    MEDIGAP DE PRENSA: Para los pacientes de Medicare con seguro de Medigap suplementaria es necesaria una firma independiente. Solicito beneficios Medigap pueden hacer en mi nombre por los servicios prestados. Yo autorizo a mi compañía de Medigap cualquier información necesaria para determinar los beneficios.
  • Registros y Confidencialidad

    En el caso de los servicios médicos, servicios de salud mental, consejería y manejo de casos, todas las comunicaciones se convierten en parte de la historia clínica. La historia clínica puede ser visto por los proveedores en el dispensario médico y el departamento do salud del comportamiento, entre otras razones, la consulta o la transferencia de clientes debido a vacaciones, enfermedad, despido o muerte. Este se mantiene confidencial con las siguientes excepciones:

    1. Usted mos proporciona una versión escrita de compartir nuestra informacíon con alguien más.
    2. El abuso o negligencia de los informes requeridos por la ley.
    3. Nosotros determinamos que usted es un peligro para sí mismo o para otros.
    4. Estamos ordenar por un tribunal de revelar informacíon.
  • Revisión de los formularios de consentimiento

    Por favor, ponga sus iniciales para indicar que ha leído y entendido todos los términos y condiciones las formas indicados a continuación:
  • Al firmar, usted certifica que esta forma fue explicada plenamente y cualquier duda que tenda acerca de los servicios han sido contestadas a su satisfacción: